Entscheidung zur Krankenhausbehandlung

Der Große Senat des Bundessozialgerichts hat in seiner Sitzung am 25. September 2007 über eine Vorlage des 1. Senats zur Leistungspflicht der Krankenkasse bei stationärer Krankenhausbehandlung entschieden.

Der Große Senat, der sich aus (derzeit) zwölf Berufsrichtern und sechs ehrenamtlichen Richtern zu­sammensetzt, ist zur Entscheidung berufen, wenn ein Senat des Gerichts in einer Rechtsfrage von der Entscheidung eines anderen Senates abweichen will. Seine Zuständigkeit beschränkt sich auf die Beantwortung der ihm unterbreiteten Rechtsfrage(n). Konkreter Anlass für den Zusammentritt des Gremiums war eine Vorlage des 1. Senats, der in einem zur Entscheidung anstehenden Fall in zwei Punkten von der Rechtsprechung des 3. Senats abzuweichen beabsichtigt.

Das Verfahren des 1. Senats betrifft einen Versicherten, der wegen einer psychischen Krankheit unter Betreuung steht und eine Heimunterbringung benötigt. Wegen eines akuten Krankheitsschubs wurde der Patient seit 1996 stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt.

Ab Juli 1998 war nach Auffassung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sein Zustand so weit stabilisiert, dass eine Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses nicht mehr erforderlich war, sondern die weitere ärztliche Behandlung ambulant erfolgen konnte. Da das Krankenhaus anderer Auffassung war und eine Fortführung der stationären Behandlung für notwendig hielt, verblieb der Patient in der Klinik. Die Krankenkasse des Versicherten weigert sich, die ab Juli 1998 durch die Unterbringung im Krankenhaus entstandenen Kosten zu tragen. An ihrer Stelle hat der Sozialhilfe­träger diese Kosten übernommen und verlangt nunmehr mit der Klage deren Erstattung.

Der 1. Senat will die Leistungspflicht der Krankenkasse verneinen, weil nach dem gerichtlichen Beweisergebnis eine Krankenhausbehandlung in der streitigen Zeit nicht (mehr) erforderlich gewesen sei. Er sieht sich daran aber durch Rechtsprechung des 3. Senats gehindert. Dieser hat in der Ver­gangenheit einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auch dann bejaht, wenn der Patient an sich ambulant versorgt werden konnte, dazu aber, wie der Versicherte im vorliegenden Fall, eine spezielle Unterbringung und Betreuung in einer geschützten Umgebung benötigte und die Krankenkasse ihm eine geeignete Einrichtung nicht konkret benannt hatte. Außerdem billigt der 3. Senat dem Krankenhausarzt - nach Auffassung des 1. Senats zu Unrecht - bei der Beurteilung der (medizinischen) Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung einen bei gericht­licher Überprüfung nicht oder nur eingeschränkt zugänglichen Entscheidungsspielraum zu.

Quelle: Bundessozialgericht

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