Private Reise-Zusatzkrankenversicherung angeraten

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 24. Mai 2007 im Verfahren eines auf einer Reise in Tunesien verunglückten deutschen AOK-Versicherten entschieden, dass die dort für die Be­handlung in einer Privatklinik angefallenen Kosten von der AOK nur ausnahmsweise erstattet werden müssen.

Der Versicherte war 1999 zu einem Besuch nach Tunesien gereist, wo er bei einem Verkehrsunfall ein Schädel-Hirn-Trauma erlitt. Während er 12 Tage im Koma lag, wurde er zunächst in das staatliche Krankenhaus einer kleineren Stadt eingeliefert, dann aber an eine private neurochirurgische Klinik in Tunis überwiesen. Für die Krankenbehandlung wandte er umgerechnet ca 8.800 € auf. Hiervon zahlte ihm die AOK nur etwa die Hälfte, weil sie die Kosten einer entsprechenden Sachleistung der tune­sischen Krankenversicherung als maßgeblich ansah.

Während die AOK von den Vorinstanzen zur vollen Kostenerstattung verurteilt wurde, hat das Bun­dessozialgericht entschieden, dass der Versicherte trotz des Abkommens nicht umfassend so gestellt werden muss, als wäre die Behandlung in Deutschland erfolgt. Es gilt insoweit vielmehr das in Tune­sien maßgeben­de Recht, ohne dass die Leistungspflicht auf den deutschen Versorgungsstandard angehoben wird.

Der Kläger hatte daher nur Anspruch auf dasjenige, was in einem vergleichbaren Notfall einem tunesischen Staatsangehörigen gegen die tunesische Krankenversicherung zugestan­den hätte, dh unter Beachtung der Leistungsbeschränkungen und Infrastruktur des tunesischen Ge­sundheitssystems. Volle Kostenerstattung wegen "Systemversagens" kann der Kläger von der AOK nur beanspruchen, wenn ihm entgegen dem Abkommen dasjenige verweigert bzw vorenthalten wor­den ist, worauf auch ein leistungsberechtigter Tunesier in Tunesien Anspruch hatte. Da die hierzu erforderlichen Feststellungen bisher fehlen, wurde der Fall an das Landessozialgericht Berlin-Bran­denburg zurückverwiesen. Dieses muss weitere Ermittlungen vornehmen, insbesondere zum Leis­tungsrahmen des tunesischen Rechts, zur Frage einer abkommenswidrigen Leistungsvorenthaltung und zum Bestehen einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung des Klägers.

Die im Rechtsstreit entschiedenen Rechtsfragen über die Auslegung des deutsch-tunesischen Sozial­versicherungsabkommen können sich auch für Versicherte auswirken, die vorübergehend in Staaten außerhalb der EU reisen, welche in ähnlicher Weise ein Abkommen mit der Bundesrepublik Deutsch­land geschlossen haben (zB Türkei).

Die Rechtslage bezüglich der Ansprüche von Versicherten der deutschen Krankenversicherung auf Krankenbehandlung im Ausland ist insbesondere abhängig davon, ob es bei dem Aufenthaltsstaat um einen Staat der Europäischen Gemeinschaft/des Europäischen Wirtschaftsraums, einen mit Deutsch­land durch ein besonderes Sozialversicherungsabkommen verbundenen Staat oder einen son­stigen Staat handelt.

Soweit nicht etwas Abweichendes bestimmt ist, ruht der Anspruch auf Krankenversi­cherungsleistungen, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten, und zwar auch, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken (§ 16 Abs 1 Nr 1 Fünftes Buch Sozialgesetz­buch).

Quelle: Bundessozialgericht

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