Behandlung von GKV-Patienten ohne Zulassung

Das Bundessozialgericht hat am 27. Juni 2007 entschieden, dass (Zahn-)Ärzten, die in einem aufeinander abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassungen verzichtet haben (sog "kollektiver Systemausstieg"), kein Recht auf weiterhin uneingeschränkte Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zusteht.

In Niedersachsen verzichteten zum 30. Juni 2004 ca 70 Kieferorthopäden in einem aufeinander abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassungen. Dennoch behandelten sie weiterhin GKV-Patienten und forderten hierfür von den Krankenkassen Honorar. Sie beriefen sich darauf, dass § 95b Abs 3 SGB V ihnen ohne zusätzliche Erfordernisse einen Anspruch auf Vergütung dieser Behandlungen durch die Krankenkassen nach dem einfachen Gebührensatz der GOÄ bzw GOZ gewähre.

Da die Krankenkassen die Bezahlung ablehnten, erhoben die Kieferorthopäden Klagen zum Sozialgericht. Das Sozialgericht Hannover wies die Zahlungsklagen ab, weil kollektiv aus dem GKV-System ausgestiegene (Zahn-)Ärzte nur in Notfällen zur Behandlung von Versicherten befugt seien und solche Notfälle nicht vorgelegen hätten. Hingegen ging das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in seinem Berufungsurteil davon aus, die kollektiv aus dem System ausgestiegenen Kieferorthopäden seien so lange zur Behandlung von GKV-Versicherten berechtigt und verpflichtet, bis ihr Kassenarztsitz mit einem anderen Vertragszahnarzt wiederbesetzt sei. In den entschiedenen Einzelfällen sei den Klägern der Vergütungsanspruch aus § 95b Abs 3 SGB V nur wegen nicht vorgenommener Einbehalte von Eigenanteilen der Versicherten zu versagen.

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat die klageabweisenden Urteile der Vorinstanzen bestätigt. Er hat allerdings klargestellt, dass die Auffassung des LSG zur grundsätzlich fortbestehenden Behandlungsbefugnis von (Zahn-)Ärzten nach einem kollektiven Zulassungsverzicht mit dem Gesetz nicht vereinbar ist. Die Regelung in § 95b Abs 3 SGB V gewährt keine solche Behandlungsbefugnis, sondern setzt diese voraus.

Die gesetzlichen Vorschriften zeigen deutlich den Willen des Gesetzgebers, (Zahn-)Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht grundsätzlich nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen. Dies dient der Erhaltung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung.

Nur wenn die Krankenkassen die Versorgung mit unaufschiebbaren (zahn-)ärztlichen Leistungen anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen können (sog "Systemversagen"), müssen sie die Kosten auch für außerhalb des Systems erbrachte Leistungen übernehmen. Beschränkt auf solche Konstellationen enthält § 95b Abs 3 SGB V für (Zahn-)Ärzte nach Kollektivverzicht eine spezielle Regelung über den Zahlungsweg und die Vergütungshöhe.

Quelle: Bundessozialgericht

Tipp: Eine private Krankenversicherung hat nicht nur finanzielle Vorteile. Vergleichen Sie Preise und Leistungen - unverbindlich und kostenlos.

Hier klicken, um Vergleich anzufordern

Zurück